معهد الكيسى الإسلامي العالمي

Jl. Mojosari-Trawas Km 8 Dsn. Kemuning Ds. Mojorejo Kec. Pungging Kab. Mojokerto Kode Pos 61384

Telp. 0321-6850002, email: elkisi@gmail.com; www.elkisi.com

Nama Calon Santri

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Nama Ayah

Nama Ibu

Asal Sekolah

Jenjang Pendidikan

Telp Orang Tua

No WA

Alamat Lengkap